Travma, Anksiyete ve Depresyon Tedavisinde Mindfulness
Dr Bruno. A. Cayoun, PsyD, MAPS Klinik Psikologlar Tasmania Üniversitesi &Psikoloji Merkezi (TAS)
Mindfulness Süreçleri
Literatür taramalarındaki ortak mindfulness fikri, bilinçli farkındalık, an be an yaşanan olaylara kasıtlı ve yargısız bir odaklanma gerektirir. Klinik anlamda mindfulness (farkındalık) becerilerinin öğretilmesinin temel amacı, hastalara belli bir noktaya kadar öz farkındalık, kendini kabullenme ve duygusal tepkilerini kontrol edebilme yetilerini geliştirmelerine yardımcı olmaktır.
Danışanların iki temel dikkat becerisinin gelişimi için nefes egzersizleri yapmaları gerekir. Bu iki temel dikkat becerisi, odaklanma ve sürekli dikkattir. Dikkatsizliği önlemek ve nefese yeniden odaklanmak için ortaya çıkan düşünceleri hızlı bir şekilde tanıma ve gösterilen tipik tepkileri engelleme yeteneğini geliştirirler. Danışanlar süreç boyunca, düşüncelerin “gerçekler” yerine “sadece düşünceler” olduğunu daha doğru bir şekilde anlamalarını sağlayacak bir kontrol mekanizması geliştirirler. Danışanlar alışılmış, öğrenilmiş tepkileri bilinçli olarak engellerken; kendi vücutlarını sistematik olarak inceleme, hem belirgin hem de daha ince bir şekilde hisleri hissetme becerisi otomatik olarak geliştirirler.
Danışanlar düşüncelerinde olduğu gibi vücutlarında da ortaya çıkan her şeyi belli bir süre içerisinde kabul ederek mümkün olduğu kadar tepkisiz bir şekilde artan bir yetenek geliştirirler. Davranışsal açıdan bakıldığında bu, içsel işaretlere karşı sistematik duyarsızlaştırma sürecini veya merkezi sinir sisteminde bulunan alışkanlıkların yok edilmesini gerektirir.
Mindfulness meditasyonu iç güçlere hitap ettiği için tanıya bakılmaksızın uyumsuz davranışları düzeltmeyi sağlar. Buna göre, Batı terapisi modellerine uyarladığımızda, mindfulness geleneksel tedaviler için önemli bir zorluk olan komorbidite problemini (aynı anda ortaya çıkan birden fazla bozukluk) çözmeye yardımcı olur.
Ek olarak, nörobilimdeki yeni araştırmalar, farkındalık meditasyonunun nöroplastisite ürettiğini, yani beynin kendi çevresel değişikliklere ve hasarlanmaya karşı nörofiziksel ve nörokimyasal uyum geliştirmesini sağladığını kanıtlar. Beynin ön ve diğer bölgelerinde öz farkındalık ve kabullenme yolları daha da bağlantılı hale geldikçe anksiyete, depresyon ve travmatik belirtiler gibi problemler karşısında kendini kontrol etmek daha kolay hale gelmektedir. Benzer şekilde, bu şartlara sahip kişiler, kendi kendini tedavi etme düşüncesiyle yöneldikleri maddelere yönelik istekleri daha kolay karşılayabilir. Bu nedenle, mindfulness meditasyonu, bağımlılığın tedavide komplike bir faktör olduğu birçok duruma sahip insana yardımcı olabilir.
Yöntem
Bu vakadaki danışan, krize hitap etmek ve nüksleri önlemek amacıyla 2001’de geliştirilen geleneksel CBT ve mindfulness tedavisinin karmaşık bir entegrasyonu ve 4 aşamalı bir genel tedavi modeli olan Bilinçli Entegre Bilişsel Davranış Terapisi (MiCBT) ile tedavi edilmiştir.Bu tedavi 8-10 seans arasında esnetilebilir ve bireysel ya da grup formatında eşit derecede iyi bir şekilde uygulanabilir. Aşağıda tarif edilen durumda, danışan 12 hafta boyunca sekiz tedavi seansına katıldı.
Danışan bilgileri ve durumu
Danışan, yeni gerçekleşen travmatik bir trafik kazasıyla ilgili sorunları nedeniyle pratisyen doktoru tarafından sevk edilen 21 yaşında bir kadın (“Sarah”). Sarah alkolün de etkisiyle hızlı bir şekilde ilerliyordu ve aracın kontrolünü kaybederek bir elektrik direğine çarptı. Aracın kontrolünü kaybettikten sonra ne olduğunu hatırlayamıyordu ama yolun kenarında ellerinin arasına kafasını koyup oturmuş, hıçkırarak ve korkarak yardım bekliyordu. Sarah sarhoş hissetmediğini bildirmesine rağmen, polis Sarah’ın kanında % 0,05 yasal alkol seviyesinin üç buçuk katı alkol olduğunu kaydetti.
Sarah kendi başına kalmaktan korkuyordu ama ailesi o zamanlar şehir dışına yeni çıkmıştı ve kazadan sonra birkaç seans için onu kız kardeşinden gelecek sınırlı bir destekle bırakmıştı. Endişelerinden biri, çalışamayacak durumda kalırsa harap olmuş arabasının borcunu geri ödeyememesiydi. Aynı zamanda ehliyetini tekrar kaybetmekten korkuyordu, bir sürücü olarak kendi arabasını kullanmak ona “yetişkin bir insan” olarak hissettiriyordu. İki yıl önce, aynı suçtan kaynaklı ehliyetine 6 aylığına el konuldu. Geçtiğimiz iki yıl boyunca küçük sosyal hayatı, bütün bir hafta sonu bilinç kaybı yaşayana kadar içtiği birkaç “içme arkadaşı” ile sınırlıydı.
Sarah, dissosiyatif amnezi, anksiyete, geçen araçlara aşırı duyarlılık, tekrarlayan kabuslar, düşük duygudurum ve mahkeme görünümünden korkma ile suçluluk ilgili değersizlik hissi de dahil olmak üzere travmatik stres ve kronik depresyon hatta panik bozukluğu olmamasına rağmen agorafobi belirtileriyle başvurdu.Bu başvuruyla birlikte Akut Stres Bozukluğu, Alkol Kötüye Kullanımı, Alkol Bağımlılığı ve Alkol Bağımlı Ruh Bozukluğu için DSM-IV ölçütleriyle tanıştı.
Tedavi Süreci
MiCBT’nin 1. Aşamasında Sarah, durumuyla ilgili psiko-eğitim aldı ve genel uyarılmayı azaltmak için kademeli kas gevşetici bir seansa başladı. Günde iki kez 30’ar dakika yapması gereken bir ev eğitim programı ile tanışması istendi. 2. oturumda, her gün düşüncelerinin doğasını dikkatle incelemesi gerektiğine dair beceri eğitimi ve bunların nasıl geçicileştiklerini ve dolayısıyla ne kadar cisimsiz olduklarını kabul etmesi için gerekli olan mindfulness becerileri ile ilgili eğitimi aldı. Bu onun ortaya çıkan olumsuz düşüncelerine tepki vermek yerine onlardan uzak kalmasına yardımcı oldu. 3 ve 4.oturumda, Sarah her ne kadar olursa olsun, artan farkındalık ve duyumları kabul etme ile vücudunu düzenli olarak incelemeyi öğrendi. Duygular sadece vücut duyumları ile deneyimlenir, fark edilir, kabul edilir. Sarah vücut duyumlarının etkinleşmesine izin vermesiyle, duygularını aşamalı olarak kabul etti ve duygularının kendi kendilerine ilerlemesine izin verdi. Onun sakinlik düzeyi, gündelik yaşamına kolayca transfer olmaya başlıyordu. Bu aşamanın sonunda, çoğu klinik semptom ve alkol bağımlılığı önemli ölçüde azalmış ve kendine güveni artmıştır. Ancak kaza anını hala hatırlamıyordu. Hafızanın travmatik özellikleri sadece düşünceler ve gelişmekte olan vücut hisleri olarak yeniden ele alındı. Bunlardan kaçınılması önlendi.
2.Aşamada, gelişmiş vücut tarama yöntemleri ile devam ederken, Sarah, 5. ve 6. oturumlarda kaçınmayı hedefleyen ve uyumsuz davranışı ortaya çıkarma teknikleriyle tanıştırıldı. Bunlar arasında, sigorta şirketi ile geri ödeme sigortasına başvurmak, mahkeme sürecine ilişkin korkularının ele alınması (örneğin, ilk mahkeme katılımı sırasında olduğu gibi kendisine hükmeden yargıç, tekrarlayan bir suçlu olarak yargılanma olasılığı gibi ), alkol alımını geciktirirken hoş olmayan anılarla ilgili duyguları deneyimlemek, anksiyete belirtilerini nötralize ederken kaza bölgesine dönmek, iş sözleşmesinin sona ermesiyle ve kasabadaki “içme arkadaşının” görülmesi yer alıyordu. Bu görevlerdeki başarısı, mindfulness (farkındalık) becerileriyle geliştirildi. Sarah’ın içeceği, hafta sonu bir ya da iki standart içkiye düşmüştü, hafta içi de kullanmıyordu. Mindfulness meditasyonu sayesinde, duyduğu özlemin ne olduğunu, sürekli değişen durumda olan düşünceler ve vücut duyumları sayesinde deneyimleyerek kendini eğitti.
Aşama 3’te, Sarah, daha gelişmiş tarama teknikleriyle farkındalığını ve sakinliğini geliştirmeye devam ederken, kişiler arası konuları ele almak için açığa çıkarma becerilerini kullanmayı öğrendi. Kazaya rağmen çevresinde içki içmek isteyen arkadaşlarına karşı daha net olmaya çalıştı. Sarah, duyguları için tüm sorumluluğu üstlenmeyi ve başkalarının deneyimlerini önceden reddederken şimdi bunları benimsemeyi, başkalarının da neler yaşadığını anlamayı öğrendi. Tıpkı bu arkadaşlara olduğu gibi depresyondaydı ve kendi kendini tedavi etmek, yeni insanlarla tanışmak için alkol kullandı, bunu açıklığa kavuşturdu. Arkadaşlarının sorunlarını anlayabildi, ancak değişiklik yapmayı kabul edene kadar onlardan ayrılmaya ihtiyaç duyduğunu fark etti. Kendini yetersiz, suçlu ve yanlı olarak hissetmek yerine, sosyal bağlamlarda beceriler ve öz-yeterlilik duygusu geliştirdi. Bu aşamada Sarah da eski arkadaşlarla iletişim kurabildi ve farklı bir sosyal ağ oluşturmayı başardı. Aynı zamanda sürücü ehliyetini kaybetmeyi kabul edebiliyordu – sosyal aktiviteleri bir araba sahibi olmaya bağlı değildi ve kendi arabasını sürebildiğini kanıtlama ihtiyacı olmadan giderek olgunlaştığını hissediyordu.
Kendisinin ve başkalarının deneyimsel farkındalığının artması, doğal olarak MiCBT’nin empati aşaması olan Aşama 4’e yönlendirdi. Aşama 4’te Sarah, Doğu öğretilerinde geleneksel olarak “sevgi dolu şefkat” olarak adlandırılan “temellendirilmiş empati” uygulamasını yapmayı öğrendi. Sarah, gelişmiş vücut tarama yöntemlerini kullanarak her meditasyon uygulamasından yaklaşık 5 ila 10 dakika sonra, çok hoş ince vücut duygularının “özgür akışını” hissederken, kendisi ve başkaları için olumlu ve nazik düşünceler, niyetler ifade etmeyi öğrendi. Sarah gelişmiş yöntemlerin bir sonucu olarak sevgi dolu düşünceleri hoş duygularla birleştirerek, kendini ve başkalarını affetme, onlara karşı şefkat duyma duyguları oluşturdu.
Sonuçlar
12 haftalık bir süre içinde sekiz seans MiCBT takiben, anksiyete, depresyon ve travmaya dair tüm klinik semptomlar normal seviyelere düşmüş ve kaçınma davranışları sönmüştür. Sonuçlar 8 ay takip edildi.
Şekil 1, travma sonrası olayları ölçen Kısa İlerleme Değerlendirmesi (SPA) ve Olay Etkisinin Ölçeği (IES) üzerindeki genel değer düşüklüğü puanlarındaki azalmayı göstermektedir. Şekil 2, aynı dönemde alkol tüketimindeki azalmasını göstermektedir.
Şekil 1. Kısa İlerleme Değerlendirmesinin şiddeti ve yönetilebilirlik ölçeklerine ilişkin değer düşüklüğü puanları ve Etkinlik Ölçeğinin Etkisi üzerindeki travma şiddet skorları.
Şekil 1. Tedavinin ilk sekiz haftasında alkol tüketimi ve takibi
Sarah’ın koşullarını yönetme konusundaki Mindfulness eğitimi ile öz-yeterlik duygusu, Farkındalık Tabanlı Öz Yeterlik Ölçeği (MSES) ile değerlendirilmiştir.
Şekil 3. MSES’de öz-yeterlik puanı
Sarah’ın başta tekrarlayan kazaya dair birden ortaya çıkan anıları geri dönmedi.Ayrıca sağlıklı bir sosyal ağ kurup bunu devam ettirdi, bir avukatın çalışmasında daimi bir iş buldu ve daha sakin bir yaşam tarzından zevk almaya başladı. Hâkim onun durumuna cana yakın davranarak onu şaşırttı ve mahkeme kararını en düşük düzeyde verdi: iki yıllık bir sürüş yasağı. Sarah ise ulaşımı kolaylaştırmak için şehir merkezine taşındı.
Sonuç
İnsanlar klinik olarak depresif veya endişeli olduklarında, gelecekteki durumların felaketle ilgili tahminlerini yapmak veya kendi kendini suçlamak gibi olumsuz düşüncelere ve duygulara kapılma eğilimindedirler. Alkol ve diğer ilaçların frontal lobdaki sarhoş edici etkilerini, bu üzücü düşünceleri ve onlarla birlikte gelen duygusal acıları yok ederek, farkında olmayan ya da isteksiz / aciz insanlar için uygun tedaviyi cazip bir alternatif haline getirmektedir. Mevcut vakada, mindfulness meditasyonu krizi önlemeyi ve danışana sarhoşluk gibi dış kontrol araçlarına ihtiyaç duymadan duygularını düzenlemesini öğreterek tekrar kötüleşmesinin önüne geçmiştir.
Mindfulness meditasyonu geniş bir yelpazedeki bozukluklar için kullanılabilir çünkü hoş duyguların özlemini ve pekiştirici ilkelere dayanan hoş olmayan duygu ve düşüncelerden kaçınmayı hedefler. Buna göre, mindfulness meditasyonu, geleneksel tedaviler için komorbiditenin önemli bir zorluk olduğu travma, anksiyete ve duygudurum bozuklukları gibi durumların tedavisinde giderek daha fazla kullanılması gerekecektir. Mevcut sonuçlar, Batı terapisine entegre edilmiş mindfulness meditasyonunun, karmaşık ve kronik bozukluklar için etkili bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Yüksek komorbid durumlara sahip bireylerde mindfulness’ın yararını incelemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
